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['国研专稿']强化社区服务整合,补齐居家养老短板

摘要:居家养老是应对人口老龄化的必然选择。社区服务有没有、好不好,能不能满足老年人需求,关系到居家养老的质量和效果。服务缺乏整合性,社区支持不到位,依然是我国推进居家养老面临的重要挑战。本报告分析我国存在的关键问题,通过考察日本、美国、英国等发达国家在相关领域的实践,针对强化社区服务整合、补齐居家养老短板,提出三项建议:首先,以老年人为中心,坚持需求导向,加快建立统一的需求评估制度和服务分类标准;其次,加快建设以“照护专员”为核心的照护管理体系,完善资质认证和岗位设置,实现服务的全过程管理;再次,以失能半失能人群为重点,探索打包制付费的支付方式改革,强化服务整合的激励机制。

       关键词:居家养老,社区服务,服务整合

       随着老龄化进程加快,老龄人口规模迅速增长,机构设施服务能力有限,服务成本较高,居家养老成为必然选择。推行居家养老的关键是社区服务,社区服务有没有、好不好,能不能满足老年人居家各种需求,关系居家养老的质量和效果。近年来,北京、上海、南京等地,开展了一些社区支持、居家养老的探索,服务项目包括文娱咨询、生活援助、医疗护理等等,基本覆盖了居家养老的各类需求。但调研发现,各项服务分散在不同部门,各类服务提供方各自为政,群众普遍反映不知道能从哪里获得服务,不确定自身需要哪些服务,也不清楚获得的服务是否适宜。服务缺乏整合性,社区支持不到位,尤其是对一些特殊老人缺乏全面服务,推进居家养老面临很多困难和挑战。强化社区服务整合,补齐居家养老短板,是应对人口老龄化的重要举措。

       一、以老年人为中心,坚持需求导向,加快建立统一的需求评估制度和服务分类标准

       居家养老服务需求是多方面的,包括生活照料、护理、康复、医疗、精神慰藉等等。自理人群、半失能、失能人群所需服务项目各不相同,随着自理能力下降,项目逐步增多、难度不断增大。与机构养老集中提供专业服务相比,居家养老对象相对分散,设施条件有限,只有在社区获得各类服务支持才能维持。当前,大多数地区提供的服务项目有限,少数发达地区服务项目虽多,但服务内容并不一定以老年人需求为导向,针对性不强,个性化不足,尚不能满足日益增长的居家养老需求。居家养老的老人对于什么阶段需要什么服务、能获得什么服务,可能也不都是很清楚。如果不能获得恰当适宜的服务,居家养老生活质量将会受到影响。

       需求评估和服务分类是强化社区服务支持的基础。日本养老服务以需求评估为前提,人群被分为不需要、要支援(半失能人群,分两级)、要介护(失能人群,分五级)三大类别,分别可以获得一般性社会服务(普适服务,包括预防和健康管理、生活支援、社会交往)、轻度支援服务(居家和依托社区型护理)和分级介护服务(居家、社区和短期入住机构的护理服务)。在此基础上,“地区综合照护系统”整合医疗、护理、生活支援等机构在三公里服务半径内提供服务。不同等级服务内容、项目价格、每周次数和月限额在《介护保险法》中有相应规定。英国照护法案2014(The Care Act 2014)规定,如果要申请政府在照护服务方面的补贴,必须先做需求评估,评估结果符合条件是获得照护补贴的必要条件。美国全包式照护模式(Program of All Inclusive Care for the Elderly,PACE)是国际领域社区整合照护的典型,其在老年人进入项目之初进行需求评估,并不定期评估身体状况,制定并完善全面的护理及服务计划,由以日间健康中心为核心的服务网络为所负责区域会员老人提供服务。每年的评估不少于两次,并根据老年人身体状况变化增加。

       结合人群需求特点加快建立统一的需求评估制度和服务分类标准。一是建立需求评估制度,为科学的界定服务奠定基础。我国大部分区域没有建立统一的老年人照护需求评估体系,不清楚需求就无法确认服务是否适宜。上海市已经结合日、美等国经验对需求评估进行了本土化,开发了照护需求评估系统,2015年至今运转效果良好,可考虑借鉴推广。二是结合人群需求特点,设置差异化的服务项目分类标准。以需求评估为基础,为各能力等级的老年人设计梯度化的护理、康复和医疗服务项目。健康活力及轻度失能老年人应加强前端疾病预防服务,对筛查和预防的项目和频度有所规定,尽可能将需要轻度护理的老人控制在护理预防阶段,维护个体功能,减少护理费用。失能老年人应加强康复和安宁疗护,尽量保障生活质量和改善满意度。三是推进服务相关机构的信息互联共享,加强机构对老年人的了解。信息互联共享在美国、英国、日本等国家受到高度重视,可以减少服务提供者对老年人真实需求认知的偏差,促进服务连续性和监管科学性。应探索从局部区域或服务网络内部开始,构建统一互联的电子健康档案平台,通过信息化辅助设备加强相关机构之间以及和患者家庭的联系,帮助服务提供者加深对老年人的了解,提供以老年人为中心、以需求为导向的养老服务。

       二、加快建设以“照护专员”为核心的照护管理体系,完善资质认证和岗位设置,实现服务的全过程管理

      “照护专员”(Care Manager)连接服务供给与需求,是为居家养老提供整合服务支持的最关键的人力资源,也是制约服务水平最突出的短板。在国际实践中,照护专员的职责包括三个方面:一是对个体老年人实施需求评估;二是根据评估结果制定照护计划,监管计划进程,周期性对照护计划进行调整和完善;三是联系和协调各方服务资源确保服务计划实施,包括医院、居家医生、护理机构、康复机构等服务机构。与单一提供某方面/某阶段服务的护士、护理人员或保姆相比,照护专员角色贯穿整个服务流程,更强调服务的设计、协调、督导和管理,而护士、护理人员或保姆只是服务计划在某个阶段的执行者。

       照护体系的构建,不仅需要付费保障和服务提供,更需要健全的照护管理体系配套。目前我国很多地区都在推进照护服务体系建设,但由于缺乏对照护管理和照护专员工作重要性的认识,普遍没有照护管理概念,也没有设置照护专员岗位。这与我国近年来以优质护理和护工取代照护管理的倾向有关,也与医疗卫生体系更重视急性期医院治疗、忽视恢复期/维护期康复护理有关。照护专员突破有型的组织界限,实施过程管理,督导多学科照护力量,确保服务的无缝衔接和整合性,在整个照护过程中起到至关重要的作用,帮助老年人居家获得有质量的服务,使老年人尽可能长时间的在自己家中生活,实现居家养老。

       资质认证和岗位设置是照护专员培养的关键。日本创建了照护专员岗位,以法律规定了资质认证的标准和方法,极大促进了照护专员队伍的扩大和质量提高。要成为照护专员,首先要在健康或护理领域具备至少5年工作经验,如护士、注册社会工作者、注册护理员、医疗保健工作人员等。在此基础上,必须通过涉及健康、护理和社会服务等知识的资格认定考试、一门学习制定护理计划的课程,以及完成44小时的培训课程。只有通过笔试和课程学习,完成实践培训,才能成为照护专员①。《介护保险法》还规定了照护专员的资格更新制(5年内)和研修义务化。美国并不强制照护专员的资质认证,但近年申请认证的人越来越多,照护专员资质通常是长期护理保险报销照护管理服务的前提②。照护专员在美国并不是执业资质,很多从业者持有社会工作、护士、精神健康咨询或其他健康服务的执照。照护专员的认证机构是国家认证照护专员学会(National Academy of Certified Care Managers,NACCM),具有社会工作、老年学、护理、咨询、人力资源、公共卫生等相关专业的准学士、学士或是硕士学位,同时具有照护管理经验或临床经验,才能参加资质认证考试,通过后获得资质认证。学历越高,对工作经验年限的要求越短。例如,如果在照护领域有研究生学历,则需要1年的照护管理工作经验能申请参加资质认证考试;如果有相关领域的准学位或是完成了注册护士项目,则需要两年的管理经验和1年临床经验③。资质认证每3年更新一次④。

       岗位设置机制与照护专员的公正性高度相关。与健康领域的其他职业类似,照护专员也存在诱导人群过度使用服务的可能。日本照护专员通常就职于居家护理支援事务所,与服务提供机构(私营为主)一体化。为了所在机构的利益,照护专员在制定护理计划过程中有动机将自己所属机构服务优先写入护理计划,或者诱导老年人使用过度服务,导致资源浪费,照护专员失去中立立场。此外,按照法律规定,照护专员工资与服务个案数量挂钩,个案数量上限由国家规定,因此照护专员工资相对固定,且略低于社会平均工资水平。较低的固定工资体系容易导致照护专员流失,或是有动机与服务提供机构合谋,通过护理计划向某些机构的倾斜或是诱导服务谋取不正当收入。为了解决上述问题,日本引入了二次指定制度,照护专员虽然原则上属于事务所,但是必须到都道府指定的机构再次注册接受监督管理。在新设立的地区综合支援制度中,还设置了主任照护专员一职,主任照护专员负有纠正不正当护理服务供给的责任,在指导护理计划制定的基础上促进护理给付的公平合理化。

       尽快将“照护专员”纳入职业体系,完善资质认证和岗位设置机制,给予政策扶持,保障照护管理的质量和公正性。一是明确照护专员的职责定位,出台国家职业资质认证,保障照护管理质量。借鉴发达国家经验,增加照护专员岗位,基于需求评估结果,为老年人的就医和养老服务提供连续性计划。研究出台国家资质认证制度,综合学历教育、工作经验和培训情况明确申请资质认证的条件,出台关于照护专员的服务技术标准和分级发展路径,持续提供培训支持,鼓励社区医生、护士、护理人员、社会工作者转型成为照护专员。二是完善照护专员的岗位设置,兼顾激励和监管机制,保障照护管理公平性。将照护专员作为护理机构或相关养老服务机构市场准入的必备条件,实现服务衔接转化的制度化和专人负责制。鼓励市场机构探索建立与职业发展相匹配的照护专员薪酬体系,参考医生、护士等相关岗位薪酬设计实践,避免薪酬与服务提供量产生关联,避免因信息不对称产生诱导需求,研究探索以健康结果为导向的薪酬设计,保证照护专员的良好激励。设立第三方监管机制,对照护专员给出的护理计划进行审核确认,完善对不正当服务供给的惩罚机制。

       三、以失能半失能人群为重点,探索打包制付费的支付方式改革,强化服务整合的激励机制
       
       失能半失能人群是医疗、护理等养老服务的主要使用者,在居家养老过程中需要较多的社区服务支持,也是居家养老工作的关键对象。如果居家不能获得适宜的服务,失能半失能老人只能进入养老院或是医院。这类人群涉及服务项目较多、服务内容复杂,如果采用传统的按项目付费的支付方式,很容易因高度的信息不对称产生大量的诱导性服务,服务机构可能倾向于提供更多服务来获取利润,激励机制扭曲。健康领域,尤其是基层卫生领域,越来越倾向于以打包制替代按服务项目的付费方式。打包制付费强调费用的既定性,使服务机构主动避免无效服务,更多回到以维护人群健康为中心。打包付费通常与签约制和打包服务相配套,服务提供方收取固定费用,为服务对象提供一揽子服务,因此,服务提供方有动机自发寻求关联服务机构、构建服务网络、强化社区支持,天然与整合型服务相契合。

       打包付费适合于失能半失能人群的社区整合服务需求。美国和英国典型的社区整合服务模式都采取了打包付费。美国PACE项目以符合入住护理院标准的、服务区域内的衰弱老人为服务对象,付费、服务“双打包”是其突出特点。PACE向签约会员老人收取固定的每月费用,由日间健康中心牵头,联合诊所、医院、康复中心、护理院等构建服务网络提供医疗、康复、护理、社会性服务等全部服务并无条件承担服务中的全部费用。打包付费使PACE承担全部资金风险,包括会员反复住院或入住护理院所致的花费超额,从而使得PACE具有以老年人健康为中心的激励机制,提供以预防和及时诊疗为重点的服务,避免疾病的发生及恶化。目前,PACE在健康水平、满意度和费用方面整体效果良好,成员的入院率、再入院率和进入护理院的比例更低⑤⑥,获得了90%以上会员的认可⑦,护理费用也比其他项目低13%⑧。英国托贝保健信托计划(Torbay Care Trust)也实行了打包制付费,合并医疗卫生和社会养老服务预算委托购买服务使用者所需的任何服务,为服务使用者提供一揽子服务。

       对失能半失能人群试点打包制付费的支付方式改革。一是参照发达国家的付费形式,探索“打包付费”“按人付费”的可行性,既保证养老服务机构的收入,又避免过度的医疗花销。在需求评估分级的基础上,参照过往费用数据,对不同类别的失能半失能老人核定医疗、护理等全部服务的整体支付标准,按人头定额拨付给牵头机构,落实打包付费,理顺激励机制。二是结合医改进程和地方实际,鼓励二级医院、社区中心、护理机构等机构作为牵头机构,构建服务网络,覆盖全部服务,牵头机构负责服务的衔接和转换。三是评估试点模式的医疗、康复、护理整体费用变化情况和参与人群健康情况,以评价模式效果,寻求医保、卫健、民政等多部门支持,研究探讨将医保费用和民政补贴汇总支付上述打包费用的可行性和经济效益情况⑨。


①Nanako, T., Haruko, N, Akihiro, N. et al. Population Ageing and Welling: Lessons from Japan’s Long-Term Care Insurance Policy, The Lancet 378, 9797(2011): 1183—1192.
②National Academy of Certified Care Managers,10 reasons Certification in Care Management Makes Sense, https://www.naccm.net/, 2019.
③National Academy of Certified Care Managers, https://www.naccm.net/about-certification/eligibility/, 2019.
④https://learn.org/articles/Certified_Care_Manager_Certification_and_Career_FAQs.html, 2019.
⑤Segelman, M., Szydlowski, J., Kinosian, B., et al. Hospitalization in the PACE. Journal of the American Geriatrics Society, 62: 320—24, 2014.
⑥Friedman, S., Steinwachs, D., Rathouz, P., et al, Variations on a theme called PACE, Journal of Gerontology Series A, 61(7): 689—93, 2006.
⑦National PACE Association, National PACE Association I-SAT Survey, https://www.npaonline.org/, 2019.
⑧National PACE Association, National PACE Association Analysis of PACE Upper Payment Limits and Capitation Rates, 2017.
⑨国务院发展研究中心肖庆文研究员对课题调研和报告写作提供了帮助和建议。



来源:调查研究报告作者:中国发展研究基金会 邱月 李帆