[国研专稿]落实养老服务评估制度 促进养老服务健康发展

摘要：养老服务需求评估制度是养老服务体系建设的一项基础性制度，是合理分配公共养老服务资源的基本依据，也是制定详细的照料计划、提升养老服务质量和水平的重要前提。国内养老服务需求评估制度尚处起步阶段，仅少部分长期护理保险试点地区建立了相对完整的评估制度，但也存在评估量表过于简单、评估等级较粗、专业评估人员不足等问题，对于制定详细的照料服务计划、引导养老服务资源配置等尚未发挥应有作用。应充分借鉴国际经验，建立多维度、综合性的评估标准，全面反映老年人照料需求；对评估结果进行综合利用，促进养老服务体系健康发展；加强评估团队建设，确保评估的科学性和规范性；注重评估标准和程序的统一，促进养老服务待遇公平。

关键词：养老服务，需求评估，标准制定

养老服务需求评估制度是养老服务体系建设的一项基础性制度，是合理、有效分配养老服务资源的前提。2013年8月民政部就出台了《关于推进养老服务评估工作的指导意见》（以下简称《指导意见》），并发布了《老年人能力评估》行业标准，但相关工作一直没能有效落实。2016年随着长期护理保险制度试点工作的开展，各试点地区相继制定了长期护理需求评估制度，但各地在评估标准、程序上存在较大差异，评估结果对于制定合理的养老服务计划发挥的作用也十分有限。

在人口老龄化程度不断加深、养老服务需求快速增长的背景下，迫切需要尽快完善并落实养老服务需求评估制度，为合理配置养老服务资源、更好满足老年人照料需求奠定基础。

一、养老服务需求评估工作意义重大

按照民政部《指导意见》的定义，养老服务评估是为科学确定老年人服务需求类型、照料护理等级以及明确护理、养老服务等补贴领取资格等，由专业人员依据相关标准，对老年人生理、心理、精神、经济条件和生活状况等进行的综合分析评价工作。

对老年人的养老服务需求进行综合评估，是国际上的通行做法。欧美国家普遍对养老服务实行分级管理，老年人在申请养老服务或长期护理补贴之前都需要经过需求状况评估。相关专业机构对申请者的健康状况、自理能力等进行评估和审核，为符合要求的申请者划定护理等级、制定护理计划，再提供对应的护理服务或给予对应水平的护理补贴。许多国家（如英国、美国等）还会对申请者的收入进行严格审核，以确定其是否可以获得政府或保险的资助。

从个体层面看，需求评估制度可以使照料计划更科学。通过对需求者健康状况、自理能力等方面的综合评估，可以更好地了解个体的照料需求，从而制定更有针对性的照料计划，或确定相应的补偿标准，对确保照料服务质量、更好满足个体特定需求有重要意义。

从宏观层面看，需求评估制度有助于更有效地配置照料服务资源。随着老龄化程度的不断加深，照料需求将持续增加，但养老服务供给和公共支出的增加不可能是无限的。准确识别真正有照料需求的老人，并为其提供有针对性的服务，是合理配置有限的养老服务资源、提高资源使用效率的基础。

二、国内养老服务需求评估制度尚处于起步阶段

2013年民政部出台《指导意见》后，部分地区相继制定了本地的老年人能力评估标准，用于确定政府补贴养老服务、特别是居家养老服务受益对象的资格。但整体上，由于政府补贴范围比较有限，大多数地区的居家养老服务仅将低保对象、“三无”“五保”老人或高龄、独居老人作为补贴对象；对于机构养老服务，除传统政府救助对象外，大都是老人自费入住，且除少量公办养老机构存在床位短缺问题需要排队入住外，大多数养老机构床位较充足，不需要对入住对象进行筛选。不论是居家养老服务还是机构养老服务，都没有将是否失能作为判断能够获得政府补贴的依据。因此，养老服务需求评估工作整体上没有得到很好落实。

2016年6月，人力资源社会保障部发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，在全国确定了15个试点城市，之后部分省份又确定了一些试点城市。为确定长期护理保险受益人资格，各试点地区都制定了护理需求等级评估制度，但各地在评估标准、评估程序、服务或待遇确定、评估结果复核等方面大都处于探索阶段，有关工作还存在较多问题。

（一）评估量表过于简单，难以全面反映老年人的照料需求

目前，各地普遍将因年老、疾病、伤残等导致失能，且经过不少于6个月治疗的城镇职工（和城乡居民）基本医疗保险参保人作为长期护理保险受益人，但在失能的评定标准上，各地采取了不同的标准。大多数地区采用了巴氏（Barthel）量表等相关专业量表进行失能鉴定，少数地区单独制定了量表进行评估。

巴氏量表是1965年美国专家设计并制订的，广泛用于日常生活活动能力的评定，包括进食、洗澡、穿衣、如厕、行走等十项内容，每项10分，满分100分。大部分地区将≤40分，即有重度功能障碍、大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍作为长期护理保险受益人确定标准，少数地区将中度患者纳入。

巴氏量表的优点是内容简单，便于操作，但缺点是内容过于简单，只有10个评分项，老年人的很多特殊情况无法准确反映出来。例如，该量表没有对精神类疾病的认定，导致量表评定结果主要针对的是身体失能参保人，量表实用性本身在一定局限。同时，量表项目分值设置较宽，受评分人员人为因素影响较大，容易导致失能评定结果的不准确。

发达国家的需求评估标准一般包含多个维度，除健康状况和身体技能外，大都还包括居住环境、照料情况等多项内容。随着老年痴呆症的发病率增加，越来越多的国家开始在照料评估中加入了认知能力评估。

美国政府2015年的评估表里面包括了评估人信息、紧急联系人及家庭医生信息、一般联系人信息、过往服务使用史、主要照料人、居住环境、身体机能、健康情况、过往照料史、认知能力评估、个人行为及偏好、非正式照料等。日本照料评估分成7个维度共74个调查项目，包括身体功能/起居动作、生活功能、认知功能、精神/行动障碍、社会生活适应能力、过去14天接受的特别医疗行为、7个特别事项等。德国的新型评估量表（NBA）从移动、认知和沟通能力、行为和心理问题、自我照顾能力、管理医疗的能力和社会环境6个维度进行分析并形成总体评估。

此外，一些国家的评估标准中还包括收入和资产、家庭情况、社区资源等。

国内部分地区借鉴国际经验进行了积极有益的探索，相关经验值得借鉴推广。如上海市结合国外经验和本地实践，制定了《上海市老年照护统一需求评估标准（试行）》，从自理能力和疾病状况两个重要维度开展评估。自理能力包括日常生活活动能力、工具型日常生活活动能力、认知能力三个维度；疾病状况维度主要包括当前老年人患病率比较高的10种疾病（将来会纳入42种）。评估等级由自理能力和疾病轻重两个维度的的得分值决定。青岛制定了《青岛市长期照护需求等级评估表》，评估内容包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与、疾病状况、特殊医疗护理需求、营养状况、家庭经济情况、生活环境状况等，2017年又增加失智状况评估。

（二）评估等级划分较粗，对于制定照料服务计划作用有限

对老年人需求进行评估的目的就是为了依据不同的需求状况制定针对性的照料计划并配置相应的照料资源。

例如，德国将照料需求分为4个级别，每个级别都有非常明确的指标，需要帮助的内容和所需服务量一目了然。如照料级别Ⅰ是指每天至少一次在一个或多个领域需要协助（包括个人卫生照料、喂饭或行动），每周需要几次一天至少90分钟（含40分钟基本照料）的家庭帮助；照料级别Ⅱ指每天至少三次（在不同时间）在至少两个领域需要协助，每周需要数次至少一天3小时（含2小时基本照料）的帮助。日本原本将照料需求分为八个等级，即自立、维持级别1和2以及照料需求级别1到5，并对除“自立”外每个等级的服务时间和服务内容进行了详细规定。

目前我国需求评估等级划分非常粗。如前所述，大部分地区将巴氏量表评分≤40分的重度功能障碍人员作为长期护理保险受益人，仅少数地区将中度患者纳入；大多数地区一旦申请人通过评定成为受益人，则得到的待遇基本都是一样的，只有少数地区按照受益对象的失能等级划分了不同的服务类型、确定了不同的服务量或制定了不同的待遇标准，但整体上仍比较粗。

如某地在制定了综合评估办法的基础上，将服务需求划分为六个等级，并规定评估等级为二级或三级的，每周上门服务3次，四级每周上门服务5次，五级或六级每周上门服务7次，每次上门服务时间为1小时。这套评估体系的详细程度已经超过国内绝大多数地区，但与德国、日本等相比，其服务内容的详细程度和针对性仍有一定差距。

事实上，即使是重度失能的老人，本身的照料需求也有很大差别。目前的需求评估，受限于评估工具、较粗的等级划分及后续的待遇标准，还无法全面、科学的反映老年人的照料需求，无助于制定更有针对性的照料计划，提供差别化的服务或采取差别化的补贴标准，评估结果使用的有效性亟待提高。

（三）专业评估人员短缺，影响评估质量和评估效率

欧美国家养老服务需求评估大都由专业团队来进行，且强调多学科联合评估，团队成员一般包括社会工作者、临床医生、护士等。

如美国要求评估人为独立的持证医疗从业人员（大多数情况下是护士），因为评估过程需要专业知识，评估人员最好有相关的临床经验，保险公司倾向于雇佣统一培训出来的评估人员（必须无犯罪背景），这样可以增加评估结果的稳定性及一致性，公司会监控整个评估过程。英国的评估人可能是职业治疗师、护士、社会工作者，或者这些的组合，这样可以避免被不同机构多次评估。日本的介护保险机构接到申请后会指派经过培训的官方人员到申请人家中调查，评估结果还需要经过市町村政府组织的包括医生、护士、健康和社会服务专家在内的照料认定审查会的审核。

目前国内各试点地区评估机构和人员构成差别较大，部分地区对评估人员资质有明确要求，部分地区则没有。评估主要有三种模式：

一是由相关政府职能部门负责，如部分地区由长期护理保险经办机构（即各市属医保局）直接承担评估任务，部分地市委托人力资源和社会保障局下属的劳动能力鉴定经办机构进行评估。

二是委托商业保险公司承办，商保公司委托专门人员上门评估，医保局作为经办机构再对评估结果进行复核。

三是委托独立的第三方机构实施。上海、青岛、苏州、北京市海淀区等地采取这种模式，要求第三方为依法独立登记的企事业单位或社会组织，并对人员资质进行了详细规定。如上海规定评估人员需经培训、考核并取得评估员资格证书，并按照工作和专业技术背景将评估员分为A、B两类；青岛规定评估机构至少配备2名评估师和4名评估员，并对评估师的专业背景、工作经历做了限定，且要求必须经过长期照护评估专门培训。

总体而言，养老服务需求评估人员队伍专业性仍亟待提高，大多数地区没有对评估人员的资质进行明确限定。委托第三方专业机构评估的地区，评估人员数量总体不足，符合要求的专业技术人员参加考试并取得评估资质的积极性不高。其他未设立第三方专业机构的地区，大都委托医疗机构专家、主要是临床医生进行评审，专家积极性不高，且鉴定成本也较高。

三、借鉴国际经验，尽快完善并落实养老服务需求评估制度

对老年人养老服务需求进行评估，不仅仅是确定长期护理保险受益人资格的依据，也是合理分配所有公共养老服务资源的基本依据，而且有利于提高养老服务资源的整体使用效率。同时，科学合理的需求评估结果也是制定详细的照料计划、提升养老服务质量和水平的重要前提。必须充分认识到养老服务需求评估制度的重要意义，借鉴国际经验完善相关制度细则，尽快推进落实。

（一）参照国际经验，建立多维度、综合性的需求评估标准

科学有效的评估量表是决定需求评估质量的基础工具。民政部2013年发布的《老年人能力评估标准》的评估指标中涵盖了日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与4个方面22个指标，《指导意见》中还规定各地可以当地平均生活水平、养老服务资源状况、护理或者养老服务补贴相关政策等对老年人经济状况、居住状况、生活环境等方面的评估标准，指标体系整体是比较全面的。但由于多种原因，目前大多数长期护理保险试点地区没能将这些指标都纳入考量。

应借鉴国际经验，在《老年人能力评估标准》的基础上，进一步完善相关指标体系，制定更符合老年人照料和需求特点的指标体系，并尽快全面推广。

（二）加强对评估结果的综合利用，推动养老服务体系发展

需求评估结果的应用可包括四个层次。首先是识别服务对象。评估结果可以作为有关部门确定长期护理保险、护理补贴或者政府购买服务受益资格的判定标准。

其次是为制定照料计划提供依据。在完善评估标准的前提下，应进一步细化评估等级，在评估结果中全面反映老年人自理能力、认知能力、健康状况、现有照料资源等方面的综合情况，依据评估结果为每个老年人制定个性化的照料服务计划。

第三是为配置照料资源、评估服务质量提供依据。依据老年人的照料服务计划，相关部门可以更好地组织服务的提供，更合理地安排服务的类型、内容和时间等，并依据计划对有关服务的效果和质量进行综合评估。

第四是对评估结果进行汇总分析，为制定区域性、综合性的养老服务发展规划提供指导。

（三）加强评估人员队伍建设，确保评估的科学性和规范性

首先应明确评估机构和评估人员的属性和定位，确保评估团队的专业性。从国际经验来看，需求评估可以由地方政府职能部门人员做出，也可以委托专业第三方机构执行。但不管哪种方式，都对评估人员的专业性有严格要求。因为评估人员做出的评估结果是公共服务资源分配的重要依据，必须具备专业性和权威性。各国普遍要求照料评估人员接受专门的培训，有些还要求持证上岗。

其次要注重评估团队的多学科性。老年人的照料需求是多方面的，评估团队应具备必要的临床、护理、康复、社会工作或相关专业背景，以便能够更准确的评估老年人需求，综合考虑可得的照料资源状况，为老年人制定更加科学合理的照料计划。

再次应通过多种措施提高评估岗位的吸引力，充实评估人员力量，保持评估团队的稳定性。

（四）推进评估标准和程序的统一，促进养老服务待遇公平

发达国家长期照料服务大都是地方政府职能，由各地方政府主导，各地照料服务标准不统一的问题比较普遍，影响了各地老年人接受照料服务的公平性。为此，各国都在尽力推动建立全国统一的评估标准体系，并通过统一的人员培训，确保不同区域评估结果的公平性，保证人员跨区域流动后仍旧能够接受同样等级的照料服务。

目前，我国尚处于养老服务体系建设初期，需求评估、长期护理保险或护理补贴等制度建设都还处于起步阶段。应当借鉴发达国家

评估标准不统一带来的不利影响，提前规划设计，尽早建立全国统一的评估标准和评估程序，为保障养老服务的公平性打好基础。

作者： 国务院发展研究中心社会发展研究部 张佳慧 昆山杜克大学 赵端 

来源： 《调查研究报告》