企业合规师资讯：关于进一步深入推进医疗保障基金工作的通知

      各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局 :为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《医疗保障基金使用监督管理条例》 (国务院令第735号).《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发 [2020] 20 号)、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》 (国办发 [2023] 17号) 相关要求，全面建立智能监控制度，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，深化全国医疗保障信息平台智能监管子系统应用，进一步深入推进智能审核和监控工作，织密织紧基金监管防线。现就相关工作通知如下:

      一、明确目标任务

      2023年，聚焦医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库(以下简称“两库”)建设，主动适应按病组付费 (DRG)/病种分值付费 (DIP) 支付方式下的基金监管，推进系统落地应用，到2023 年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。到 2025 年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。

        二、加强“两库”建设和应用

        (一)准确把握“两库”建设重点。要厘清“两库”的关系规则库建设要重点理顺规则的运行逻辑，保持规则合理的粗细度设置合理闽值、定期分析维护，加强规则库体系的管理。知识库建设要重点把握规则对应知识点的准确性、完备性，及时维护更新智能审核和监控引擎通过运行规则并调用对应的知识发挥作用，要通过加强“两库”建设提升引擎运行效率和结果的精准性。

        (二)赋予统筹地区“两库”本地化权限。省级、地市级医保部门在国家“两库”框架体系之下推进“两库”同步更新和本地化应用，强化“两库”建设应用的科学性、精准性。赋予各级医保部门充分自主权限，在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识，自主设定规则参数、指标、闽值、应用场景等。省级医保部门要加强规则体系管理，本地化应用的规则应按规则逻辑形成与国家“两库”的对应，按国家规则编码规范进行编码，无法与国家规则形成对应的本地规则应进行本地编码。

      (三)科学设置指标闽值并逐步上线应用规则。各统筹地区医保部门要综合考虑规则运行逻辑、监管目标、效果强度，以及与实际工作情况相匹配，并督促定点医药机构提高申诉、复核能力，合理确定上线规则数量和相关指标、闽值，做到成熟一条应用一条。应用中动态调整规则和知识，持续提升规则精准性和有效性。对于“假阳性率”较高的规则，要及时修改对应的知识点，调整参数、闽值，实用性不强的规则要及时停用。

        (四) 持续用好用活“两库”。对于“明确违规”的规则运行结果，要加强监管和干预，实现对违法违规行为的自动拦截，对于“可疑”的规则运行结果，要充分听取定点医药机构的意见，建立和畅通申诉渠道。要建立健全管理机制，制定疑点信息的处理程序，与定点医药机构充分沟通，处理好医药机构申诉意见。要做好规则应用效果评估，加强各类规则应用情况统计，及时跟进评估应用效果，在应用中把握规则强度的递进，调整规则对应知识点的配备，探索形成科学合理的监管标准，逐步固化合理类规则的“金标准”，不断优化规则应用效果，提升“两库”智能化水平。

      （来源：中华人民共和国中央人民政府）